Ahmed Glaucoma Valve ve Setonlar

Seton; kelime anlamı olarak “kalın ve sert kıl“ olmasına karşın glokom cerrahisinde açık bir drenaj fistülü sağlamak için kullanılan sentetik ve inert materyalleri ifade eder. İlk defa 1906 yılında Rollet ve Moreau, absolü glokomlu bir olguda göz içi basıncını (GİB) düşürmek için bir parasentez açıklığına “at kılını“ yerleştirerek gelecekteki seton cerrahisinin temel fikrini oluşturmuştur. Zorab 1912 yılında ipek bir iplik ile benzer işlemi yaptı ve buna “aqueoplasti“ adını verdi. Daha sonraki yıllarda altın, tantalyum, platin, kartilaj ve silikon bu amaçla kullanıldı fakat uzun süreli sonuçları başarısız oldu.Molteno 1969 yılında ön kamaraya yerleştirilmiş tüp ile bağlantılı akrilik bir plağı limbus hizasında yerleştirerek ilk tüp implantını geliştirdi. Daha sonra 1976 yılında ekvatoryal bölgeye uyguladığı yeni implant tasarımı ile günümüzde kullanılan tüp implantlarının temelini oluşturdu.

İmplant fizyolojisinin temel amacı; ön kamaraya yerleştirilen bir tüp yardımı ile aköz hümörün post ekvatoryal bölgedeki episkleral plak yüzeyine taşınmasıdır. Episkleral plak çevresinde ilk 4-6 hafta içinde daha henüz bir kapsül oluşmadığından dolayı tenon altına sıvı geçişine bir direnç oluşmaz. Bu dönemden sonra episkleral plak çevresinde fibrovasküler bir kapsül gelişir. Episkleral plak ile kapsül arasında sıkı bir bağlantı olmayıp arada aköz hümörün dolaştığı bir filtrasyon alanı vardır. Aköz hümör, bleb kapsülündeki epitel hücreleri arasındaki boşluktan pasif diffüzyon ile geçerek orbital kapiller ve lenfatik damarlara ulaşır. Kapsül duvarından 0.2 μm çapındaki lateks moleküllerinin geçtiği gösterilmiştir. Kapsül içindeki basınç, ön kamara basıncına eşittir. İmplant başarısını etkileyen en önemli faktörler bleb yüzey alanı ve kapsül duvarının geçirgenliğidir. Yani ince ve geniş bir kapsül daha düşük GİB anlamına gelmektedir.

Tüp implantları için endikasyon grubu; maksimum tolere edilebilen tıbbi tedaviye ve antifibrotik ajanlar ile uygulanan filtrasyon cerrahisine rağmen GİB kontrolü sağlanamayan dirençli glokom olgularıdır. Neovasküler glokom seton cerrahisi için ilk seçenek olarak uygulansa da genellikle birden fazla filtrasyon cerrahisine rağmen kontrol edilemeyen açık açılı, kapalı açılı ve konjenital glokom olgularında endikedir. Ayrıca üveite sekonder glokom, pseudofakik glokom, iridokorneal endotelyal sendromlar, penetran keratoplastiye sekonder glokom epitelyal içe büyüme ve komplike retinal cerrahiye sekonder glokomlarda da kullanımı uygundur. Tüp cerrahisi sonrası oluşabilecek komplikasyonlar glokom filtrasyon cerrahisine göre daha problemli olması nedeni ile primer filtran cerrahisinin başarılı olabileceği durumlarda düşünülmemelidir.

İmplant tasarımları ön kamara tüpünden geçen sıvı akımını kısıtlayan bir sistemin olup olmamasına göre iki bölüme ayrılır.

Ön kamaradan episkleral bölgeye kadar tüpün içindeki sıvının akımını engelleyecek bir sistem yoktur.

Molteno İmplantı: İlk uygulanan implanttır. Uzunluğu 16 mm olan silikon tüp (dış çapı 0.64 mm/iç çapı 0.30 mm) ve buna bağlı 13 mm çapında ve 1.65 mm kalınlığında yuvarlak polyproplen plaktan oluşur. Tüpün ucu episkleral plağın üst kısmına açılır. Plak alanı 135 mm² dir. Molteno implantının değişik varyasyonları mevcuttur. Çift plak tipinde daha geniş bir filtrasyon alanı oluşturmak için aynı boyutlardaki iki plak silikon bir tüp ile birleştirilmiştir. Böylece yüzey alanı 270 mm² çıkar. Bu tip daha geniş filtrasyon alanına ihtiyaç duyulan neovasküler glokom olgularında düşünülebilir.Pediatrik Molteno implantında ise plak çapı 8 mm dir. Son yıllarda implantın valv sistemi içermemesine bağlı sıkıntılarını gidermek için “Molteno Basınç Tepeciği“ geliştirilmiştir. İmplantın boyutları değiştirilmeden üst yüzeyine üçgen şeklinde bir odacık yapılarak sıvının önce 10.5 mm² lik küçük haznede birikmesi ve daha sonra üstteki tenon kapsülü direncini yenip geniş alana geçmesinin sıvı akımında belli bir direnç yaratacağı düşünülmüştür. Üretilen en eski implant olması ve çeşitli glokom tiplerinde uzun süreli sonuçlarının alınmasına rağmen etkin bir valv sistemi içermemesi dezavantajıdır.

Günümüzde seton implantlarının plak materyallerinde sert yerine daha esnek biyomateryallerin kullanılması ön plana çıkmıştır. Üçüncü jenerasyon olarak üretilen Molteno3 tipinde ise 0.7 mm kalınlık ve 175 mm² veya 230 mm² yüzey alanı olan silikondan yapılmış dikdörtgen plak dizaynı vardır. Mevcut en ince implant olup eski modele göre yüzey alanı arttırılmış, kolay implantasyonu için belli bir eğim verilmiş ve silikon gibi esnek bir materyalden üretilmiştir. Bu implant tipinde de “basınç tepeciği“ sistemi mevcuttur fakat yine de valvsiz implant olarak kabul edilmelidir.

Baerveldt İmplantı: Tek kadrana yerleştirilebilen geniş yüzey alanına sahip bir implanttır. İç çapı 0.30 mm dış çapı 0.64 mm olan silikon tüp ve baryum ile kaplanmış 0.84 mm yükseklikte böbrek şeklinde silikon plaktan oluşur. Yüzey alanı 250 mm² (BG-103-250) ve 350 mm² (BG-101-350) olmak üzere 2 ayrı boyda üretilmektedir. Bleb kabarıklığını önlemek için plak üzerine delikler ilave edilmiştir. Bu deliklerden fibröz doku ilerleyerek bleb kabarıklığını azaltır. Geniş yüzey alanı, ince esnek yapısı nedeni ile kolay implante edilme ve ayrıca radyolojik olarak görülmesi gibi avantajları vardır. “Hoffmann dirseği“ ataçmanı (BG-102-350) ile pars planaya implante edilebilir. Valv yapısı olmamasına rağmen geniş yüzey alanı ve kolay implante edilmesi nedeni ile geniş kullanım alanı mevcuttur.Günümüze sık olarak kullanılan bir başka implant olan Ahmed Glokom Valvi ile karşılaştırmalı sonuçlarda daha geniş yüzey alanına sahip olması nedeni ile daha başarılı sonuçlar elde edilmesine karşın, valv içermemesi nedeni ile erken dönemde karşılaşılabilecek hipotoni dezavantajıdır.

Schocket İmplantı: Anterior Chamber Tube Shunt to an Encircling Band (ACTSEB) olarak da bilinen bu implant 30 mm uzunluğunda (iç çapı 0.30 mm dış çapı 0.64 mm) silastik bir tüpün (Storz N-5941-1); No:20 (yüzey alanı 300 mm²) veya No:220 (yüzey alanı 450 mm²) silikon sörklaj bandının içindeki oluğa 10/0 nylon sütür ile monte edilmesi ile cerrah tarafından hazırlanabilir. Hazırlanan şerit 360° olarak ekvatora yerleştirilir. En ucuz implant olması ve geniş bir filtrasyon alanı sağlamasına rağmen 4 kadran disseksiyon gerektiğinden kullanımı kısıtlıdır. Fakat özellikle daha önce dekolman nedeni ile sörklaj yapılmış olgularda mevcut bandın bir tüp ile birleştirilmesi sonucu elde edilen implant ile ilgili başarı oranı 1 yılda %86 olarak bildirilmiştir.

Tüp içindekisıvı geçişini belli basınç değerleri içinde sağlayacak çeşitli sistemler (Valv, membran, dirençli matriks vb) içerirler.

Krupin Valvi: Bu implantın ilk örneğini limbusun 2-3 mm gerisinden skleral flap altına yerleştirilen ve tüp ucundaki yatay ve dikey yarıklar ile açılır kapanır valv sistemi oluşturan bir translimbal tüp içermekte idi. Günümüzde kullanılan son modeli ise silikon (13×18 mm) episkleral oval disk ve buna bağlı aynı valv mekanizmasına sahip bir tüpten oluşmuştur. Kalınlığı 1.75 mm olup yüzey alanı 180 mm² dir. Valvin çalışma basıncı 9-11 mmHg arasındadır.

Joseph Valvi: Shocket implantına benzer şekilde 9 mm genişliğinde, 85 mm uzunluğunda ve 1mm kalınlığında silikon şerit ve buna bağlı silikon silikon tüpten (iç çapı 0.38 mm, dış çapı 0.58 mm) oluşur. Silikon tüpün üst yüzeyindeki ince uzun bir yarık valv fonksiyonu görür. Tüpün açılış basıncı 4 mmHg dir. İki farklı tipte (360°/yüzey alanı 765 mm² ve 180°/ yüzey alanı 383 mm²) yapılmış olmakla birlikte günümüzde kullanım alanı yoktur.

White Glokom Pompa Şantı: Tek parçalı bir silikon implanttır. Dış çapı 0.64 mm ve iç çapı 0.32 mm olan bir iç tüp, sütüre edilebilen yan kanatlar ve tek yönlü iki adet valv ile bunları bağlayan dış tüpten (dış çapı 1.4 mm, iç çapı 0.6 mm) oluşmuştur. Yüzey alanı 280 mm²dir. Valv mekanizması 5-15 mmHg arasında çalışır. Günümüzde kullanım alanı yoktur.

Optimed Glokom Basınç Regülatörü: İlk uygulanan translimbal implantların bir modifikasyonudur. Yüzey alanı 18 mm² dir. Polimetakrilat matriksten oluşan bir tüp ve buna bağlı silikon bir gövdeden oluşur. İçerdiği kapiller geçiş yollarının sayısına göre değişen üç modeli vardır. Geçiş yollarının uzunluğu arttıkça sıvı akımı da azalır. Günümüzde fazla kullanılmamaktadır.

Ahmed Glokom Valvi: Armut şeklinde oval (13×16 mm) polipropilen plak ve buna bağlı (iç çapı 0.32 mm, dış çapı 0.64 mm) silikon bir tüpten oluşur. Yüksekliği 1.9 mm, ve yüzey alanı 184 mm² dir (Model S2). Plak gövdesinin üst yüzeyinde 2 adet ince silikon elastomer membran gergin olarak tüp giriş yerinin önüne monte edilmiştir. Tüp içindeki aköz hümör bu membranlar arasından geçer ve sıvı akımı gergin olarak yerleştirilen bu silikon yaprakların oluşturduğu “venturi diyaframı“ etkisi ile belli bir direnç ile karşılaşır. Gergin silikon yaprakların oluşturduğu 8-12 mmHg arasındaki güç valv etkisi yaratır ve sıvı valv içindeki rezevuara doğru akar. “Bernoulli hidrodinamik prensibine“ göre geniş bir borudan daha küçük bir çıkış alanına geçen sıvının hızı artar. Buna göre rezervuar havuzu giderek daralan bir dizayna göre yapılmıştır. Yüzey alanı 96 mm² olan pediatrik tip (Mode S3) ve yüzey alanı 364 mm² olan çift plak (Model B1) tipleri vardır. Bu modellerin silikon materyallerden yapılmış olan tek (Model FP7), pediatrik (Model FP8) ve çift plak (Model FX1) tipleri günümüzde eski polyproplen sert materyallerin yerlerini almaktadır.

Tüp boyunu uzatmak için özel uzatıcılar21, 22 ve pars plana uygulama için özel ataçmanlar da üretilmiştir.

Ahmed Glokom Valvi erken ve ileri dönem sonuçlarının elde edilmesi ile günümüzde en çok uygulanan tüp implantı konumundadır.Yüzey alanı bu implant başarısı için bir dezavantaj olmasına rağmen yeni modellerinde silikon materyalin kullanılabilmesi, iyi bir valv sistemi içermesi ve gerektiğinde çift plak uygulamasının yapılabilmesi en önemli avantajlarıdır.

 

Biyomikroskopik muayene ile konjunktiva, ön kamara açısı ve lens gibi ön segment oluşumları değerlendirilir. İmplant yerleşimi için konjunktivanın en hareketli olduğu bölge seçilir. Tüpün ön kamaraya girdiği yerde periferik anterior sineşi (PAS), neovaskülarizasyon olmamasına ve kornea saydamlığına dikkat edilir. Konjunktival açılım implant boyutları ile ilişkilidir. Tek parçalı implantlarda genellikle maksimum yüzey alanı oluşturulması ve oblik kaslar ile temas etmemesi nedeni ile üst temporal kadran tercih edilir. Üst nazal bölgeye implantasyon, “edinsel superior oblik sendromu“ oluşturabilmesi nedeni ile tercih edilmemelidir.

Limbustan 10-12 mm geriden episkleral plak üzerindeki deliklerden absorbe olmayan bir sütür (5/0 polyester veya naylon ile skleraya tespit edilir. Valv sistemi içermeyen implantlar için erken postoperatif dönemde hipotoninin önlenmesi için “geçici tüp ligasyonu“ yapmak gereklidir.

Bu tekniklerin başlıcaları;

İki Aşamalı Girişim: Episkleral plak skleraya sütüre edilir fakat tüp ön kamaraya yerleştirilmez. Bir başka kadrandan trabekülektomi yapılır. İkinci aşama olarak 4-6 hafta içinde tüp ön kamaraya yerleştirilir.

Vikril Bağlama Tekniği: Episkleral plağın hemen önünde 6/0 vikril sütür ile tüpün ağzı kapatılır. Bu sütür 4-6 hafta içinde kendiliğinden erirken için bu süre içinde plak üzerinde enkapsülasyon gelişir.

Latina Sütürü: Tüp içinden 5/0 veya 6/0 krome katgüt geçirilir. Episkleral plağa yakın olan kısımdan dışarı alınarak alt fornikse gömülür. Gerektiğinde sütür çekilerek tüp lümeni açılır. Buna alternatif olarak tüp çevresine ilave sütür konulur.

Ön Kamarada Tüp Ligasyonu: Tüpün ön kamaraya girecek uç kısmı 10/0 nylon sütür ile kapatılır. Daha sonra istenilen bir zamanda Nd:YAG laser ile sütür açılımı yapılır.

Pnömatik Stent: Pars planaya implante edilen tüp ucunun vitrektomi sonrası perfloropropan gibi genişleyen gazların vitreusa verilmesinden faydalanılarak tüp ligazsyonu yapılabilir.

Bu işlemlerden birisi yapıldıktan sonra veya valvli implant uygulanılıyorsa direkt olarak tüpün ucu ön kamarada iris yüzeyinden 2-3 mm ilerleyecek şekilde ve pupilla alanını aşmayacak şekilde yerleştirilir. Ön kamarada vitreus mevcut ile mutlaka vitrektomi yapılarak temizleme işlemi yapılmalıdır. Tüp girişi için limbustan 1-2 mm geriden 22 G (0.72 mm) veya 23 G (0.65 mm) iğne ile iris düzlemine paralel olacak şekilde ön kamaraya girilir. Daha önce pars plana vitrektomi yapıldı ise tüp limbustan 3.5 mm geriden pars planaya sokulabilir. Diğer bir modifikasyon ise pseudofakik olgularda yoğun PAS oluşumu varsa tüpün skleral sulkusa yerleştirilmesidir. Ön kamaraya giriş 4×4 mm skleral flap hazırlanarak veya tam kat sklera üzerinden dehidrate human allograft duramater, sklera, perikardium gibi doku kapatıcı materyaller kullanılarak tüp yüzeyi kapatılabilir. Tenon ve konjunktiva 8/0 veya 9/0 vikril sütür ile ayrı ayrı olarak kapatılır.

Pediatrik glokomlar özellikle afak pediatrik glokomlar tüp implantasyonu endikasyonlarının önemli bir grubunu oluştururlar. Bu olgularda öncelikle takılacak tüp boyutlarının saptanması önemlidir. Aksiyel uzunluğu 21 mm altında pediatrik dizaynların implante edilmesi uygun iken bunun üstündeki aksiyel uzunluğa sahip gözlerde yetişkinlere göre yapılan tüplerin takılması daha uygundur. Afak glokomlu gözlerde yine ön kamarada vitreus varlığında detaylı bir ön vitrektominin yapılması da cerrahi başarı şansını arttıracaktır.Pediatrik glokomlarda Ahmed glokom valvi başarısı birinci yılda %85 iken dördüncü yıl sonunda bu oran %42 ye kadar düşmektedir.Pediatrik yaş grubunda en fazla karşılaşılan problem tüp erozyonu ve endoftalmidir. Bu nedenle bu olguların yakından takip edilmesi; gerekirse genel anestezi altında muayenelerinin tekrarlanması uygundur. Yine pediatrik yaş grubunda takılan tüp implantlarının başarısı hasta yaşı küçüldükçe azalmaktadır.

Penetran keratoplasi sonrası oluşan glokom olgularında GİB kontrolü kadar graft saydamlığının korunması da önemlidir. Bu olgularda ön kamaraya yerleştirilecek tüp mekanik olarak kornea endotel hücre kaybına yol açabilmektedir.Bu nedenle keratoplasti sırasında veya sonrasında pars plana tüp implantasyonu uygun bir alternatif olabilmektedir. Ritterband ve ark. yaptıkları bir çalışmada penetran keratoplasti ve pars plana tüp yerleşimi yapılan olgularda 2 yıllık takipte %59 graft saydamlığı ve %83 GİB kontrolü sağlamışlardır.Yine pseudofakik olgularda tüpün siliyer sulkusa yerleştirilmesi de kronik endotel hasarını önleme ve kornea saydamlığının sağlanmasında faydalı olmaktadır.

Üveitik glokomlar tüp implant grubu içinde oldukça başarılı bir grubu oluşturmaktadır. Bu olgularda operasyon öncesi topikal ve gerekirse sistemik steroid tedavisinin başlanması ve operasyon sonrasında da tıbbi antiinflamatuvar tedavinin yoğun olarak kullanılması cerrahi başarıya önemli katkılarda bulunur. Papadaki ve ark. Üveitik glokomlarda Ahmed glokom valvinin 4 yıllık başarısını %50 olarak bildirmişlerdir 36

Neovasküler glokomlar tüp implantasyon endikasyonunun en başında yer alan gruptur. Çünkü bu olgularda antimetabolit ile beraber yapılan klasik filtran cerrahinin başarısı sınırlıdır.Yine yapılacak laser siklofotokoagulasyon işleminde de inflamasyon, görme kaybı, hipotoni gibi ciddi komplikasyonların yanı sıra işlemin zaman içinde tekrarlanması gerekliliği dezavantajlarını oluşturmaktadır.Yaptığımız çalışmada neovasküler glokom olgularının cerrahi başarılarını 1 ve 5 yıllık takip sonucunda Ahmed glokom valvinde %63 ile %25 ve tek plak Molteno tüp implantasyonu olgularında %37 ve %30 olarak saptadık 40 . Tüm olgular değerlendirildiğinde cerrahi başarı preoperatif görme keskinliği 0.1 altında, tanı diabetik retinopati ve GİB 35 mm Hg üstünde olanlarda daha düşük idi. Tüm bunlara karşın tüp implantları neovasküler glokomun tedavisinde önemli bir rol oynamaktadır. Preoperatif retinal ablasyon işleminin tam yapılması ve anti-vasküler endotelyal büyüme faktörlerinin kombine olarak kullanılması da cerrahi başarıyı arttıracaktır.

Yaptığımız bir çalışmada künt veya penetran travma sonrasında glokom cerrahisi %17.6 oranında gerekmekte olduğu ve %5 oranında da tüp implantasyon cerrahisi uygulaması yapıldığı saptanmıştır.Travmanın tipi ve şiddetine göre değişmekle beraber yapılan bir çalışmada 10 yıllık takip sonucu Molteno implantı uygulanan olgularda cerrahi başarı %76 olarak bulunmuştur.

Valvsiz implantlarda episkleral plak çevresinde enkapsülasyon oluşmadan ön kamaradan sıvı geçişi olursa aşırı filtrasyona bağlı sığ ön kamara, hipotoni ve koroid dekolmanı gelişebilir. Ayrıca çok yüksek GİB değerlerinden sonra ani hipotoni özellikle genç olgularda dekompresyon retinopatisi denilen yaygın retinal kanamalara da yol açabilir.Bunu önlemek için valv sistemi olmayan implantlarda mutlaka ilk 4 hafta tüp ligasyonu yapılmalıdır.

Tüpe ligasyon yapıldı ise erken dönemde GİB artışı beklenen bir durumdur. Ayrıca 6-8 haftalık dönemde enkapsülasyon blebinin henüz vaskülarize olmaması nedeni ile geçici bir “hipertansif faz“ ile de karşılaşılabilir.Bu durum erken dönemde plak üstünde kapsül oluşurken kapsül içi damarsal yapıların henüz gelişmemesi ve sıvının kapsül dışına atılamamasına bağlı olarak ortaya çıkar. Bu dönemde glokom ilaçlarının kullanılması gerekebilir ve kapsül gelişimi tamamlanınca geçecektir. Ayrıca bu durumda proksimal veya distal tüp tıkanıklığı araştırılmalıdır. Tüpün proksimal ucunun tıkanıklığı iris, fibrin, kan veya vitreusa bağlı olarak ortaya çıkabilir. Bu durum biyomikroskopik muayenede kolaylıkla anlaşılabilir ve tüp irrigasyonu yapılabilir veya laser ile tıkanıklık açılabilir. Tıkanıklık distal yani episkleral plak bölgesine yakın alanda ise bleb iğnelemesi veya enkapsülasyon alanının açılması yapılabilir.

Tüp implantasyonu ciddi konjunktival skar ve kontraksiyonun olduğu gözlerde yapıldığı için yara dudakları arasında ayrılma daha sıktır. Bu açıklıklar epitelyal içe büyüme ve fistül oluşumuna neden olabilir. Bu nedenle primer sütürasyonda tenon ve konjunktivanın ayrı ayrı olarak kapatılmasına dikkat edilmeli ve erken dönemde yara açıklığı varsa tamir edilmelidir. Lankaranian ve ark yaptığı bir çalışmada çift kat perikardium kapama ile 8 yıllık takiplerde hiç konjunktival erozyon saptamazken, tek kat perikardium kaplama ile %16 oranında konjunktival erozyon saptamışlardır. Tek kat pericardium örtmesi uygulanan olgularda ortalama erozyon çıkış süresi ise 9 ay idi.Yine skleranın inceldiği skleromalacia ve glokom olgularında da tüp altına ve üstüne sandviç şeklinde çift kat perikardium uygulaması da yapılabilir. Tüp erozyonu olgularında konjunktivanın da ciddi hasar gördüğü durumlarda açık kısımların amniotik membran ile kapatılması da bir alternatif olarak uygulanabilir.

Uzun dönemde oluşan bleb enkapsülasyonu implant başarısızlığının en önemli nedenlerinden birisidir. Yapılan bir çalışmada Ahmed glokom valvi sonrasında bleb enkapsülasyonu %23 olarak bildirilmiştir. Bunun önlenmesi için implant sırasında antimetabolit uygulaması önerilmiş ise de yapılan kontrollü çalışmalarda tüp implantlarında antimetabolit uygulamasının cerrahi başarıyı arttırmadığı gözlenmiştir. Bleb enkapsülasyonunda en önemli faktörün tenon dokusu olması nedeni ile son yıllarda tenon dokusu konjunktivadan iyice ayrıldıktan sonra bunun üzerine plak kısmının yerleştirilmesinin daha sağlıklı bir kapsül oluşturacağı düşünülmüş ve bleb enkapsülasyon riskini azaltacağı öne sürülmüştür.

Direkt tüp-endotel teması olmadıkça korneal dekompansasyon oluşması zordur. Fakat implantasyondan sonra kronik olarak endotel kaybı sürer Kim ve ark yaptığı çalışmada bu oran bir yılda %10.5 olarak saptanmıştır. Tüpün yerleştirildiği yerde endotel kaybı maksimum iken, santral korneada bu oran daha düşüktür.

Bu komplikasyon özellikle ekstraoküler kaslara temas eden büyük implantlarda ortaya çıkar. İlk ve geniş Baerveldt implantında bu oran %77 iken fenestrasyonların açılması ile %6 lara düşmüştür. Şaşılık ve diplopi nedenleri çok geniş blebe bağlı kitle etkisi, kasların gerilmesi, yağ dokusu herniasyonu, rektus kasları altında skarlaşmaya bağlı olarak gelişen Faden etkisi ve “edinsel superior oblik sendromu“dur.

Tüp-lens temasına bağlı olarak ortaya çıkar. Tüp ön kamaraya iris yüzeyini aşmayacak şekilde yerleştirilmelidir. Katarakt gelişmiş ise daha sonraki dönemde emniyetli olarak katarakt ameliyatı yapılabilir.

Yara iyileşmesi sırasında plak çevresinde oluşan yara kontraksiyonu ve plağın iyi sütüre edilmemesi sonucu ortaya çıkar. Episkleral plak arkaya doğru kontrakte oluyorsa tüpün ucu ön kamaradan kaybolabilir veya tüp hareket edip endotel kaybına neden olabilir. Bu nedenle episkleral plağın absorbe olmayan sütür materyali ile skleraya sütüre edilmesi ve aynı zamanda tüp kısmınında sklera üstünden sütür ile tespit edilmesi gereklidir.

Tüp implantlarında endoftalmi nadir bir komplikasyondur. Genellikle geç dönemde tüp ve plak çevresindeki konjunktival erozyona bağlı olarak oluşabilir. Bazen enfeksiyonun kontrolü için tüpün çıkarılması gerekebilir. Steril endoftalmiden ayrılmalıdır. Bu durum steroid tedavisine cevap verebilir.

Günümüzde yeni üretilen implantların boyut farklılıkları arkada optik sinire yönelik travma riskini gündeme getirmiştir. Optik sinire bası olmaması için kritik uzaklık 2 mm dir. Bu sınırı özellikle aşabilecek implantlar Ahmed Glokom valvi S2, FP7 ve Baerveldt 350 mm²implantlarıdır. Bu implantların özellikle aksiyel uzunlukları 20 mm altında olan gözlerde ve üst nazal kadrana yerleştirilmesi ciddi anlamda optik sinir travması riskini ortaya çıkarmaktadır.İmplant yüzey alanı; oluşturacağı bleb morfolojisi açısında önemli bir parametre olmakta; fakat yapılan çalışmalarda çok büyük yüzey alanına sahip implantların; (örneğin 500 mm² Baerveldt implantı gibi) cerrahi başarıyı çok da fazla değiştirmediği gözlenmiştir. Üst temporal kadrana yerleştirilemeyen implantların alt kadrana yerleştirilmesi durumunda cerrahi başarıda önemli bir farklılık olmamaktadır.