PEDİYATRİK LAKRİMAL SORUNLAR

 

Prof.Dr. Ferda Çiftçi

 

Türk Oftalmoloji Derneği Pediatrik Oftalmoloji Sempozyumunda Çocuklarda Kanal Tıkanıklığı ve Enfeksiyon Tedavisi SUNUMU için tıklayınız.

DOĞUMSAL NAZOLAKRİMAL KANAL TIKANIKLIĞI 

 

Doğumsal veya gelişimsel  lakrimal hastalıklar içinde en sık görüleni olup yenidoğanlarda %0.5  den % 6 ya kadar varan oranlarda görüldüğü bildirilmiştir. Nazolakrimal kanalın alt ucu olan Hasner valvi seviyesi, lakrimal drenaj sisteminin kanal oluşumundaki son parçasıdır ve tam açılması çoğunlukla doğumdan sonra gerçekleşir. Kanalın buruna açılma yerine yakın membranöz tıkanıklık, kanalizasyonun tamamlanamaması sonucu olup en sık tıkanma nedenidir. Mukus veya diğer debrisler de  tıkanıklığa sebep olabilir. Nadiren nazolakrimal kanal yanlış yönlenebilir, kemik kanal tam gelişmediyse kemik tıkanıklığı da olabilir

 

Doğumsal lakrimal kese amniotoseli veya mukoseli olarak ta bilinen konjenital  dakriyosistosel, nazolakrimal  kanal kisti, lakrimal kesede pnömatosel, punktal veya kanaliküler atrezi, doğumsal lakrimal fistül gibi  kanaliküler anomaliler, doğumsal l  nazolakrimal kanal tıkanıklığı  (NLKT) ile birlikte nadiren karşımıza çıkabilir. Ayrıca kraniofasial anomaliler de  lakrimal drenaj sistemini etkileyebilir.

 

Belirtiler

 

• Epifora, kirpiklerin bir araya gelip yapışması
• Lakrimal kese üzerine nazikçe bası yapılması ile punktumdan pürülan materyal reflüsü meydana gelir
• Akut dakriyosistit, pek sık izlenmez

Doğumdan birkaç hafta sonra gözyaşı yapımının başlaması ile ortaya çıkan sulanma, alt kapak üzerinde gözyaşı göllenmesi ve kese bölgesine basıldığında mukopürülan sıvının göze reflüsü tipik semptomlardır. Gözyaşı kapak kenarına yayılır ve sulu göz görünümü ortaya çıkar. Tanı için floressein ile yapılan boya kaybolma testi uygulanır. Boyanın gözden kaybolma süresi  5 dakika üzerine çıkarsa lakrimal stenoz göstergesidir (resim 2).  NLKT olan olguların  büyük  bir kısmında, ilk 1 yaş içinde drenaj sistemi kendiliğinden açılabilir. 1 yaşından itibaren spontan açılma oranı çok düşüktür.

 

TEDAVİ

 

Doğumsal  nazolakrimal kanal tıkanıklığının doğal seyri ve uygun tedavisi hakkında hala bir fikir birliğine varılamamıştır. Pek çok yazar hastalığın ilk 8-12 ay içinde %90’ın üzerinde bir oranda düzeleceğini belirtmektedir.

Lakrimal kese bölgesinin dekompresyonu, pürülan bir akıntı varsa topikal bir antibiyotik ile birlikte masaj uygulanarak takip edilen hastalarda % 85-90 oranında iyileşme görülebilmektedir. NLKT tedavisinde ilk aşama konservatif yaklaşımdır.

 

• Masaj

 

Membranöz tıkanıklığı hidrostatik basıncı arttırarak açmak için lakrimal kese üzerine masaj yapmak gerekir. İşaret parmağı ortak kanalikül üzerine yerleştirilerek punktumdan reflü önlenir ve sıkıca ve aşağı yönlendirerek masaj yapılır. Günde 4 kez 10’ar masaj yapılır. Masajın  yanısıra kapak hijyeni de önemlidir. Bakteriyel konjonktivit görülürse topikal antibiyotik ilave edilir.

NLKT için genel düşünce basınçlı lavaj ve sondalamayı ilk yılın sonuna kadar geciktirmek, sulanma ve akıntının semptomlarını lokal tedbirler ile tedavi etmektir. Bu medikal önlemler; kapaklardaki akıntının temizlenmesi, enfeksiyon kontrolü için gerektiğinde topikal antibiotik kullanımı ve iç kantal bölgeye  lakrimal kesenin periodik dekompresyonu için masaj yapmayı içerir. Crigler 1923’de nazolakrimal kesede hidrostatik basıncı artırıp nazolakrimal kanalın distal ucundaki membranı rüptüre etmek amacıyla masaj önermiştir.

NLKTnın tıbbi tedavisinde aileye, özellikle anneye masajın doğru bir şekilde nasıl uygulanacağını göstermek gerekir. Masaj tamamen iç kantal bölgeye uygulanmalıdır. Nazal kemiğe kadar ilerlemek gereksizdir, çünkü bu bölgede kanal kemik içinde olup, dışarıdan basınç kanalı etkilemez.

Bilindiği gibi gözyaşının tıkanıklık seviyesi üzerinde birikmesi enfeksiyon oluşumu için uygun bir ortam yaratır. Topikal antibiotikler ancak konjonktivit belirtileri veya dışarı çıkan sekresyonun pürülan olması durumlarında kullanılmalıdır.

Sürekli irritasyon, akut dakriosistit tablosunun görülmesi, katarakt cerrahisi gerekenlerde perioküler enfeksiyonun yok edilmesi, herhangi bir nedenle çocuğun anestezi alması durumunda lokal önlemlerden vazgeçilerek, erken basınçlı lavaj ve sondalama için endikasyon konulabilir.

 

Basınçlı lavaj ve sondalama

 

Konservatif tedaviye rağmen sulanma ve çapaklanmanın devam etmesi basınçlı lavaj ve sonda uygulamasını gerektirir. Bu aşamada verilmesi gereken karar tıbbi tedaviye ne kadar devam edileceği ya da hangi yaşa kadar beklenmesi gerektiğidir. Uzun süren çapaklanma, yaşarma ve enfeksiyon çocuğa ve aileye huzursuzluk veriyorsa, 3 aylıkken bile sonda uygulaması önerilebilir. 6.cı aya kadar poliklinik şartlarında yapılan sonda genel anestezi gerektirmez. Ancak çoğunlukla, spontan açılma olasılığı fazla olduğundan 1 yaşına kadar bekleyerek, genel anestezi altında sonda uygulamasının daha rahat ve güvenli olduğu bildirilmektedir. Gecikilirse  sondalamanın  başarı oranı azalır. Genel anestezi altında Hasner valvi seviyesindeki tıkanıklık yaratan membran açılır. Sondalama sonrasında  floresseinli serum fizyolojik ile irrigasyon yapılır.  Eğer farinksten floressein aspire edilirse sondalamanın başarılı olduğu doğrulanmış olur.  Postoperatif steroid ve antibiyotik damlalar günde 4 kez  kullanılır. Eğer 6 hafta sonra düzelme görülmezse, sondalama tekrarı planlanır. Anatomik anormallikler ve probun doğru yerleşiminin tespiti için  tekrarlanan sondalamalarda nazal endoskopi eşliğinde sondalama özellikle önerilir

 

Sondalama yapmadan önce basınçlı lavaj daha az invaziv bir yöntem olup alt punktum dilatatör ile kapatılarak  üst punktumdan yapılır. Nazolakrimal kanal  basınçlı lavaj ile açılmaz ise, aynı seansda sondalama uygulanır. Sondalama ısrarlı NLKT için en etkili tedavi yöntemidir. Inhalasyon  anestezisi ve maske ile, endotrakeal entübasyon yapmadan uygulanabilir. Tecrübeli ellerde çok yüksek başarı  oranı göstermektedir. Tecrübe, özellikle ince ve hassas kanalikülleri içeren lakrimal sistemin üst bölümünde  yanlış pasaj açılabilmesi nedeniyle çok önemlidir. Yanlış pasaj açılırsa skarlaşma ile ciddi lakrimal kanal  tıkanıklıkları ortaya çıkar, daha kompleks lakrimal cerrahi gerektirebilir.

Sondalama teknik olarak gayet basittir. 000 veya 00 numaralı Bowman probları sondalama için yeterlidir. Probu antibiyotikli pomad ile kayganlaştırmak işlemi kolaylaştırmaktadır. En iyi yöntem üst punktumdan dilatatör ile genişletilip, üst kanalikülden keseye geçişdir. Keseye geçince nazal duvara dokunulup durulur ve aşağı, posterolaterale kanala doğru yönlendirilir. Kanalın genellikle alt ucunda tıkanıklık ile karşılaşılır, bu noktada sonda eğimi arkaya ve hafifçe nazale olmalıdır(resim 3). Hafif ilave basınç yapıldığında burun boşluğuna ani  giriş hissedilir. Daha sonra sonda çekilerek renkli flouresseinli serum fizyolojik ile lavaj yapılır. İrrigasyon sıvısı ile rahat geçiş sağlanmadıysa sondalama 2. kez tekrarlanabilir. Eğer alt konkanın nazolakrimal kanal çıkışını tıkadığı gözleniyor ve verilen sıvının çoğu diğer punktumdan geri geliyorsa alt konkanın medyale çekilmesi gerekebilir. Bunun için konka düz bir hemostat ile septuma doğru itilebilir. Postoperatif topikal antibiyotik ve steroid tedavisi verilebilir. İlk sonda uygulamasından sonra kanal açıklığı sağlanamazsa, daha komplike bir girişim düşünülmeden önce ikinci  bir sonda tekrarı ve aynı seansda gerekirse silikon entübasyonu düşünülmelidir.

Eskiden 1 yaş  sonrasında yapılan sondalamada başarının düşük olduğu bilinirken, Kushner’in yaptığı bir çalışmada  Hasner valvi seviyesindeki komplike olmayan tıkanıklıklarda 4 yaşa kadar yapılan basit sondalamanın mükemmel sonuçları olduğunu bildirmiştir. Bazı cerrahlar 2.sondalama sırasında silikon entübasyonu yapmayi tercih etmektedir. Pediatrik  popülasyondaki sulanma sebeplerinden daha nadir olanları arasında  lakrimal fistüller, çok sayıda punktum, lakrimal kese divertikülü, ve kanalikül yokluğu bulunur. Çok  sayıda punktum olan çocuklarda yapılan bir çalışmada down sendromu ve preauriküler  sinus bulunduğu saptanmıştır. Coats ve ark yaptığı çalışmada (2003) %75 hastada down sendromu saptanmıştır.

 

 

Silikon entübasyonu

 

Bazı olgularda sondalama ile yeni açılmış tıkanıklık, doğal iyileşme cevabına bağlı olarak kapanabilir. Çocuğun yaşı ile birlikte başarısızlık oranı artabilir. 2 yaşına kadar olan çocuklarda sondalama tekrarı yeterli olmaktadır. Daha büyük çocuklarda veya ilk sondalamada kompleks bir tıkanıklık tespit edildiyse sondalama ile  birlikte silikon entübasyon, başarı oranını yükseltir(resim 4).

Silikon tüp, doğal iyileşme proçesi ile oluşan tekrarlayıcı tıkanıklıkların önlenmesinde bir stent olarak etki  gösterir. İşlem sondalama gibidir. Lakrimal sonda ile silikon ataçmanları ve burundan çekicisi, entübasyon için yeterlidir.Sonda, nazolakrimal kanaldan buruna geçirildikten sonra, ucu alt meatus içinde endoskop yardımıyla veya çekiciyi dokundurup hissedilerek tespit edilir. Alt meatus dar ise alt konka küçük bir elevator ile medyale itilir. Hemoraji olursa, dekonjestan nasal tampon birkaç dakika için konabilir. Sondanın ucu tespit edilince kolaylıkla çekilebilir. Bikanaliküler entübasyonda burun içinde tek düğüm (Square knot) atılarak tüplerin devamı kesilir(resim7). Tüplerin yerinde bırakılma süresi bazı olgularda uzatılmak istenebilir (2-8 hafta). Bu durumda gözü kaşıma ile tüpün punktumlardan göze doğru çekilmesi düğümün kanala kaçmasına yol açabilir (Resim 8. Bu da erkenden plansız olarak tüpün çıkarılmasını gerektirir. Bu kayma, düğümün buruna sütüre edilmesi ile veya tüplerin üzerine geri gelemeyecek bir stent geçirerek engellenebilir. Burun içi fiksasyon kullanıldığında silikon tüpü burundan almak gerekir. Kooperasyon kurulabilen yaşlardaki çocuklarda tüpün burundan çıkarılması mümkün olabilir. Fiksasyonsuz tek düğüm kullanılan olgularda ise tüp medial kantal bölgeden rahatlıkla çekilebilir. Bunun için kooperasyon çok gerekli değildir ve yaşı küçük olanlarda bu nedenle fiksasyonsuz tek düğüm tercih edilir. Çocukların gözlerini ovalayarak tüpü gözden çekmemeleri için ailelerin uyarılması çok önemlidir. Tüpün çekilme süresi tartışmalı olup, genellikle açılmış nazolakrimal kanal distal ucunun iyileşme süresi olan 2-6 haftanın yeterli olduğu  bildirilmektedir.

Son zamanlarda monokanaliküler tüp intübasyonları tercih edilmektedir. Bu, tüpün poliklinik ortamında kolayca çıkarılabilmesine imkan verir. Engel ve arkadaşları yaptığı  tüm  vakalarda monokanaliküler tüp kullanılmış  primer entübasyonda başarı oranını %96 olarak bildirmişlerdir. Görülen tek komplikasyon %2 korneal ve konjonktival abrazyondur. Gerek monokanaliküler,gerekse bikanaliküler entübasyonda  tercihler ritleng veya Crawford  sistemleridir(resim 4). Bikanaliküler tercihler buruna fiksayon sütürlü ya da sütürsüz olabilir. Bikanaliküler sistemin yerleştirilmesi daha zordur “ cheesewiring’’ oluşursa tekrar ameliyathanede müdahale edilmesi gerekebilir. Ritleng sistemi ile monokanaliküler  entübasyonda yüksek başarı oranları elde edilmekte, kolay yerleştirilmesi ve poliklinik şartlarında buruna girilmeden ya da sedasyon gerektirmeden kolayca çıkarılabilmesi tercih nedeni olmaktadır .

Doğumsal  nazolakrimal kanal tıkanıklığında ek olarak  alt konka kırılması uygulanabilmektedir. 2006 yılında  Attarzadeh ve ark yaptığı çalışmada sadece sondalama yapılanlarla sondalama ve  alt konka kırılması yapılanlar arasında istatistiksel anlamlılık bulunmamıştır. Alt  meatusta kalabalık görünüm varsa ya da tıkanıklık distaldeyse alt konka kırılması işleme eklenebileceği bildirilmiştir.

.

Balon  kateter dakriyoplasti

 

Sondalama ve silikon entübasyonuna cevap vermeyen NLKT olan çocuklarda balon kateter dakriyoplasti, 1 yaşından büyük çocuklarda dakriyosistorinostomi (DSR) yapılmadan önce seçilecek yöntemlerden biridir. Bir  balon kateter üst kanalikülden ve keseden geçirilir, kesenin distalinde kanalda balon şişirilerek geçişin açık kalması sağlanmaya çalışılır. Doğumsal   lakrimal tıkanıklık tedavisinde primer balon dakriyoplasti yapılan hastalarda başarı oranı % 80 bulunmuştur.

2009 yılında prospektif  randomize  çok merkezli  çalışmada başarısız sondalama sonrası , sulanması olan hastalarda silikon entübasyon ve balon dakriyoplasti yapılmış. Doğumsal lakrimal tıkanıklık bulunan hastalar içinde, sadece entübasyon yapılanlar ile balon dilatasyon ve entübasyon yapılan hastalarda benzer başarı oranı bulunmuştur.

 

Dakriyosistorinostomi

 

Sondalama, silikon entübasyonu ve balon kateter dakriyoplasti ile drenaj sağlanamayan olgularda dakriyosistorinostomi (DSR) gerekebilir. Bu grup genellikle kemik kanalda tıkanıklık gösteren, kraniofasial  anomalili veya yüz travması olan çocuklardır ve sistemde kemik tıkanıklık veya kanal oluşumunda defekt vardır. Cerrahi anatomiye dikkat edildiğinde çocuklarda DSR başarı oranı %85 dir.

DSR tedavisinin zamanlaması; semptomların şiddeti, hastanın ve ailenin stresi, infeksiyon ve ambliyopi gibi  ilişkili komplikasyonların varlığına göre planlanır. Tekrarlayan kronik dakriyosistit ve bununla birlikte orbita sellüliti, ambliyopiye neden olabilecek büyük bir dakriyosel ve kronik dermatoblefarit, konjonktivit varsa ameliyat endikasyonu erkenden konur, 1 yaşından itibaren DSR gerektiğinde yapılabilir.

Çocukların total kan volumleri az olduğu için, cerrahi sırasında hemoraji fazla olduğunda, kan tranfüzyonu gerekeceği daima akılda tutulmalıdır. Ameliyat öncesi nasal tampon, insizyon bölgesine lokal anestezik enjeksiyonu, kemik hemoraji oluşmaması için kemik turunun kullanılması ve bone-wax bulundurulması uygundur. Ayrıca pediatrik DSR de hemoraji dışında en sık postoperatif komplikasyon osteotominin kapanmasıdır. Bu nedenle silikon tüp rutin kullanımı, 8-10mm kemik pencere açılması akılda tutulmalıdır. Erişkinlerdeki yeniliklerden endoskopik ya da transkanaliküler laser cerrahisi veya revizyonu ve topikal antimetabolitlerin kullanılması  pediatrik olgularda sözkonusu olabilir. Ancak mutajenik etkileri nedeniyle antimetabolitlerin kullanılması önerilmez. Çocuklarda tıkanıklık nasolakrimal kanal distalinde en sık görülmesine rağmen nadiren sistemin proksimal ucunda da anomaliler görülebilir. DSR ameliyatının eksternal olarak tercih edilmesi yüksek başarı oranı nedeniyle altın standarttır.

 

KONJENİTAL  DAKRİYOSİSTOSEL

 

Doğumsal dakriyosel (Amniontosel), Hasner valvinin açılmamasına bağlı olarak lakrimal kesede amnion sıvısının ve mukusun birikmesidir.

NLKT olgularının küçük bir kısmında (%1) doğumda lakrimal kese distansiyonu görülebilmektedir. Tıkanıklık kanalın hem alt ucunda hemde birleşik kanalikül seviyesinde olup geri akımı engelleyecek fonksiyonel bir tıkanıklık mevcuttur. Nazolakrimal kanal ve lakrimal kesede kapalı bir ortam oluşturan Rosenmüller valvinin blokajı sonucu oluşur. Medyal kantal bölgede kistik mavi bir kitle görünümündedir . Akut dakriyosistit ile komplike olma eğilimi olduğu için erken sondalama endikasyonu vardır.. Konjenital dakriyosistoselli hastalarda medyal kantal bölgedeki kitle görünümü nedeniyle ensefalosel ve dermoid ile ayırıcı tanıda  MR görüntüleme gerekebilir. Bu bölgedeki kitlelerde ayırıcı tanıda hemnajiomlar  da vardır. Dakriyosistosellerin çoğu bu bölgeye masaj ile gerilemektedir. Sekonder enfeksiyondan kaçınmak için bu olgularda  erken sondalama önerilir. Nazofarenks kistleri ile birlikte olabileceğinden dakriyosel olgularında nefes almada zorluk olup olmadığı sorgulanmalıdır. Burun içinde  kistler varsa bunların cerrahi olarak açılması gerekmektedir

 

Nazolakrimal kanal kistleri

 

Doğumsal dakriyosistosel ile birlikte olabilir. Solunum zorluğu yapabilir. Burundan kistin açılması ve sondalama ile tedavi edilebilir.

 

LAKRİMAL KESE DİVERTİKÜLLERİ

 

Medyal kantal bölgede alt kapak medialine doğru yayılan yumuşak bir kitle görünümü yapabilir. Semptomları nadir olup, semptomatik lakrimal kese divertikülleri künt disseksiyonla eksize edilir. Bazen divertiküller çevredeki dokulara yapışık olup keskin disseksiyon ve özel teknikler tam çıkarılmasını sağlamak için gerekebilir. NLKT varsa sondalama, silikon entübasyonu veya DSR gerekir ki bunlar hastanın yaşına ve tıkanıklığın ciddiyetine bağlıdır.

 

LAKRİMAL KESEDE PNÖMATOSEL

NLK alt bölümünde valv sistemi yoksa burundan keseye hava girmesi sonucu oluşur. Hastalar şiddetli burun solunumundan kaçınmalıdır.

 

KANALİKÜL VE PUNKTUM ATREZİSİ

 

Punktum atrezisi, total kanalikül atrezisine göre daha sıktır. Bazen ince bir membran ile örtülüdür. Bu durumda ince membran dilatatör ile açılarak veya one-snip punktoplasti yapılarak drenaj sağlanabilir. İlaveten NLKT  varsa sondalama, silikon entübasyonu uygulanabilir.

Kanalikül atrezisi çok nadir olup tek bir kanalikül kalıntısı varsa monokanaliküler entübasyon  uygulanabilir. İki kanalikül de yoksa konjonktivo-DSR + Jones tüpü cerrahisi uygulanır. Kooperasyon bu cerrahide çok önemli olduğundan 6 yaş ve üzerindeki çocuklarda bu cerrahi uygulanabilir. Yüz geliştikçe Jones tüpü büyüklüğü değiştirilir.

 

KONJENİTAL LAKRİMAL FİSTÜL

 

Aksesuar veya fazla sayıda kanalikül olması ve bu anormal kanalikülün cilde açılması sonucu lakrimal fistül tablosu ortaya çıkar. Bu olgularda genellikle NLKT da görülür. Fistül eksizyonu ve silikon entübasyonu en etkili  ve emniyetli tedavi yöntemidir.

 

Dakriyosistit ve kanalikülit pediatrik popülasyonda da görülebilir, tedavileri farklı olduğu için bu ikisi arasında ayrım yapabilmek önemlidir. Doğumsal  kanal tıkanıklığının ayırıcı tanısında konjenital glokom;  akut dakriyosistit varlığında , perioküler inflamasyon bulunan rabdomyosarkom atlanmamalıdır. Dakriyosistit  varlığında sellülite dönme riski ve verilen antibiyotiğin uygunluğu  yakından  takip edilmelidir. Atipik  vakalarda, antibiyotiğe cevap vermeyen hastalarda  tanı için tekrar değerlendirmek ve görüntüleme yapmak gerekebilir.

Pediatrik periokuler travma ile genellikle gözkapağı ve lakrimal sistem laserasyonu görülmektedir. Laserasyon  monokanaliküler veya bikanaliküler silicon stent kullanılarak  kapatılmalıdır. Tamir sonrası çıkarımının kolay olması nedeniyle monokanaliküler stent tercih edilmektedir. Naik ve ark’ın 24 hastaya yaptığı çalışmada kanalikülü içeren göz kapağı laserasyonunda yapılan mini monoka stentin %100 çalışıyor olduğu bildirilmiştir, 3 tanesinin 1 ay sonra çıkarılması gerekmiş olsa da.monokanaliküler stent sayesinde cheesewiring ihtimali de ortadan kalkmış olmaktadır.